Circa un quinto dei fondi dell'American Jobs Plan di Biden, il nuovo piano per l’occupazione, è destinato all'assistenza a lungo termine - domiciliare e comunitaria -  per anziani e persone con disabilità. Il Presidente americano fissa un impegno di spesa di 400 miliardi di dollari nei prossimi otto anni, in aggiunta all'attuale budget Medicaid di 71 miliardi di dollari per tali servizi. Medicaid è un programma federale e statale a sostegno dei costi sanitari dei cittadini a basso reddito che offre anche vantaggi normalmente non coperti da Medicare, inclusi servizi di assistenza domiciliare e  di cura della persona. La principale differenza tra i due programmi è che Medicaid copre i costi sanitari per le persone a basso reddito mentre Medicare fornisce la copertura sanitaria per gli anziani.

Molto dipenderà  da come Medicaid spenderebbe tutto questo denaro. Data il vasto numero dei gruppi interessati - dai lavoratori domiciliari alle case di cura tradizionali - la contrattazione potrebbe complicarsi. Le case di cura dipendono fortemente dai finanziamenti di Medicaid e ultimamente hanno perso sia i pazienti che i dollari, quindi sembra probabile che insisteranno per ottenere un pezzo della torta prima che la legislazione venga approvata.

Il piano di Biden potrebbe però sostenere l'innovativo programma noto come Money Follows the Person, progettato per trasferire nelle abitazioni i residenti delle case di cura e che, in alcuni stati, è utilizzato anche per aiutare le persone ad evitare il ricovero nelle strutture. La sua applicazione è preceduta da una valutazione delle capacità dell'individuo e dell’abitazione nella quale si trasferirà. Il denaro può essere stanziato per apportare modifiche abitative che aumentino l'indipendenza e la sicurezza del partecipante al programma, come montascale, rampe per sedie a rotelle, illuminazione adattiva e modifiche alla sicurezza del bagno.

Per quanto sostanziali siano le cifre stanziate in dollari, la proposta di Biden per il finanziamento di servizi nell’assistenza a lungo termine si inserisce dunque all'interno del sistema già esistente basato su Medicaid, invece di trasformarlo.

Per uscire da questa visione bisognerebbe trattare i finanziamenti per l'assistenza a lungo termine sotto l’egida assicurativa. Ma è difficile fare soldi assicurando le persone contro il rischio di un futuro basato su cure costese, quindi finora il settore privato è riuscito a coprire solo 7,5 milioni di cittadini.

L'assicurazione sociale sarebbe l'alternativa più umana ed efficiente, ma si tratterebbe di un impegno ancora più pesante, come ha dimostrato il fallimento del tentativo del presidente Obama di istituire un programma assicurativo federale a lungo termine, il Class Act. Il punto debole del Class Act era però di essere istituito su base volontaria, e non finanziato tramite contributi obbligatori, come lo sono Medicare e Social Security.

Cinque anni fa, il Long-term Care Financing Collaborative, composto da un gruppo di esperti non governativi, ha offerto una proposta per proteggere i senior dai costi drammatici dell'assistenza a lungo termine, confidando che circa la metà degli anziani richiederà tale aiuto, per un costo complessivo di $ 140.000. La proposta prevede di impiegare i risparmi individuali per rafforzare i benefici assicurativi e garantirebbe l'assistenza nel contesto domiciliare o istituzionale più appropriato. Gli Stati Uniti stanno invecchiando e  le politiche pubbliche devono adattarsi. Meglio prima che poi.